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1. Nombre Profesional Tratante
-
Javier Eraso
1.1 Rethus
-
CCO-012153
1.2 Lugar Atencion
-
Javier Eraso Ortodoncia
Guillermo Rojas Odontología
Odontomedic
2. Nombres y apellidos del paciente
2.1 Tipo documento paciente
-
CC
TI
FOREIGN CERTIFICATE
OTHER
2.2 Numero documento paciente
2.3 Fecha nacimiento paciente
2.4 # Telefono Paciente
2.5 Sexo
-
Female
Male
Other
2.6 Tipo de sangre
-
A-
A+
AB-
AB+
B-
B+
O-
O+
2.7 Estado civil
-
Soltero
Casado
Unión libre
Divorciado
Viudo
Otros
2.8 Pais de nacimiento
2.9 Ciudad de nacimiento
2.10 Pais de domicilio
2.11 Ciudad de domicilio
2.12 Barrio domicilio
2.13 Lugar de residencia
2.14 Ocupación
2.15 Nombre EPS
2.16 Tipo vinculación EPS
-
Contributivo
Subsidiado
Beneficiario
Other
3. Nombre y apellido acudiente
3.1 Tipo documento acudiente
-
CC
TI
FOREIGN CERTIFICATE
OTHER
3.2 # Documento acudiente
3.3 Parentesco
3.4 # Telefono acudiente
4. Motivo de consulta
5. Alerta medica
No Refiere
Si Presenta
5.1 Cual alerta medica
6. Toma algún medicamento
No
Si
6.1 Cual medicamento
7. Alérgico a algo
No
Si
7.1 A que es alergico
8. Antecedentes medicos
9. Antecedentes odontologicos
10. Tratamiento de ortodoncia u ortopedia previo
No
Si
10.1 Hace cuanto y cual tratamiento tuvo
11. Dientes retenidos o impactados
No
Si
11.1 Donde dientes retenidos o impactados
11.2 Cuantos dientes retenidos o impactados
12. Dientes impactados NO 3ros molares
No
Si
12.1 Donde impactados NO 3ros molares
12.2 Cuantos impactados NO 3ros molares
13. Dientes faltantes No congénitos (Agenesia)
No
Si
13.1 Donde faltantes No congénitos (Agenesia)
13.2 Cuantos faltante No congénito (Agenesia)
14. Dientes supernumerarios
No
Si
14.1 Donde super numerarios
14.2 Cuantos super numerarios
15. Dientes anquilosados
No
Si
15.1 Donde dientes anquilosados
15.2 Cuantos dientes anquilosados
16. Longitud radicular disminuida
No
Si
16.1 Donde longitud radicular disminuida
16.2 Cuantos longitud radicular disminuida
17. Raices severamente anguladas
No
Si
17.1 Donde raiz severamente angulada
17.2 Cuantas raiz severamente angulada
18. Perdida Osea
No
Si
18.1 Donde perdida osea
18.2 Cuantos con perdida osea
19. Falta de selle apical
No
Si
19.1 Donde falta de selle apical
19.2 Cuantos con falta de selle apical
20. Dientes perdidos No 3ros molares
No
Si
20.1 Donde perdidos No 3ros molares
20.2 Cuantos perdidos No 3ros molares
21. Observaciones endodonticas
No
Si
21.1 Donde observaciones endodonticas
22. Observaciones rehabilitacion oral
No
Si
22.1 Donde observaciones rehabilitacio oral
23. Observaciones patologia oral
No
Si
23. 1 Donde observaciones patologia oral
24. Otras observaciones rx panoramica
No
Si
24.1 Que observaciones rx panoramica
25. SNA
26. SNB
27. ANB
28. APDI
29. SN-MP
30. FMA
31. FH-MP
32. LOWER AF
33.WITTS
34. CANT OOP
35. U1-NA
36.IPP
37. L1-NB
38. IMPA
39. UPPER LIP
40. LOWER LIP
41. Otras observaciones rx perfil
No
Si
41.1 Que observaciones rx perfil
42. Tipo de cara
Mesoprosopo (Mesofacial)
Leptoprosopo (Dolicofacial)
Euriprosopo (Braquifacial)
43. Asimetría facial
No Presenta
Si Presenta
43.1 En que tercio
-
Superior
Medio
Inferior
43.2 Hacia que lado
-
Derecha
Izquierda
44. Tipo de sonrisa
Papilar
Gingival
Coronal
45. Plano oclusal canteado
No
Si
45.1 Hacia donde esta canteado el plano colusal
-
Derecha
Izquierda
46. Inserción frenillo labial superior
Mucosa
Gingival
Aberrante
46.1 Inserción frenillo labial lateral
Mucosa
Gingival
Aberrante
46.2 Inserción frenillo labial inferior
Mucosa
Gingival
Aberrante
46.3 Inserción frenillo lingual
Mucosa
Corto
47. Tipo de perfil
Recto
Convexo
Concavo
48. Labios en reposo
Con contacto
Sin contacto
49. Posición labial superior
Normoquelia
Proquelia
Retroquelia
49.1 Posición labial inferior
Normoquelia
Proquelia
Retroquelia
50. Tonicidad labial superior
Normal
Hipertonia
Hipotonia
50.1 Tonicidad labial inferior
Normal
Hipertonia
Hipotonia
51. Biprotrusion grave
No
Si
52. Labio y paladar hendido
No
Si
52.1 Donde labio y paladar hendido
53. Dismorfologia craneal
No
Si
53.1 Donde dismorfologia craneal
54. Presenta asimetría esquelética
No
Si
55. Paciente quirurgico
No
Si
55.1 Por que paciente quirurgico
56. Hábitos
No Presenta
Si Presenta
56.1 Cuales hábitos presenta
Onicofagia
Succión labial
Respiración oral
Alteración fonética
Succión digital
Fumador
57. Deglución atípica
No presenta
Si Presenta
57.1 Que tipo de deglución atípica
-
Empuje lingual simple
Empuje lingual complejo
Infantil
58. Bruxismo
No presenta
Si Presenta
58. 1 Que tipo de bruxismo
-
Nocturno
Diurno
Combinado D y N
59. Desviación mandibular
No presenta
Si Presenta
59.1 Hacia donde la desviación mandibular
-
Derecha
Izquierda
59.2 Que tipo de desviacion
-
Funcional
Esqueletica
60. Ruido ATM derecha
No Presenta
Si Presenta
60.1 Tipo de ruido ATM derecha
-
Clicking
Pop
Crepitación
60.2 Localizacion ruido ATM derecha
-
Apertura
Intermedio
Cierre
Apertura y Cierre
61. Ruido ATM izquierda
No Presenta
Si Presenta
61.1 Tipo de ruido ATM izquierda
-
Clicking
Pop
Crepitación
61.2 Localización ruido ATM izquierda
-
Apertura
Intermedio
Cierre
Apertura y Cierre
62. Apertura máxima
-
10 mm
15 mm
20 mm
25 mm
30 mm
35 mm
40 mm
45 mm
50 mm
55 mm
60 mm
65 mm
70 mm
63. Dolor articular
No Presenta
Si Presenta
63.1 Localización del dolor articular
-
En reposo
En apertura
En cierre
En apertura y cierre
En protrusiva
En lateralidad
63.2 Lado del dolor articular
-
Derecha
Izquierda
Derecha e izquierda
64. Tipo de dentición
Permanente
Temporal
Mixta
65. Relación molar derecha
Clase I
Clase II
Clase III
No Aplica
65.1 Cuantos mm RM derecha
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
65.2 Por que no aplica RM derecha
-
Ausencia dental del 16
Ausencia dental del 46
Destrucción coronal del 16
Destrucción coronal del 46
66. Relación molar izquierda
Clase I
Clase II
Clase III
No Aplica
66.1 Cuantos mm RM izquierda
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
66.2 Por que no aplica RM izquierda
-
Ausencia dental del 26
Ausencia dental del 36
Destrucción coronal del 26
Destrucción coronal del 36
67. Relación canina derecha
Clase I
Clase II
Clase III
No Aplica
67.1 Cuantos mm RC derecha
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
67.2 Por que no aplica RC derecha
-
Ausencia dental del 13
Ausencia dental del 43
Destrucción coronal del 13
Destrucción coronal del 43
68. Relación canina izquierda
Clase I
Clase II
Clase III
No Aplica
68.1 Cuantos mm RC izquierda
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
68.2 Por que no aplica RC izquierda
-
Ausencia dental del 23
Ausencia dental del 33
Destrucción coronal del 23
Destrucción coronal del 33
69. Overjet
Normal
Aumentado
Disminuido
69.1 Cuantos mm overjet
70. Mordida cruzada overjet (si es si entonces diligenciar las medidas de cada diente)
No
Si
70.1 OJ Diente 13
70.2 OJ Diente 12
70.3 OJ Diente 11
70.4 OJ Diente 21
70.5 OJ Diente 22
70.6 OJ Diente 23
71. Mordida profunda del 100%
No
Si
72. Overbite
Normal
Mordida abierta
Mordida profunda
Borde a borde
72.1 Cuantos mm overbite
73. Linea media dental superior
Centrada
Desviada
73.1 Cuantos mm desviada LMDS
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
73.2 Hacia donde desviada LMDS
-
Derecha
Izquierda
74. Linea media dental inferior
Centrada
Desviada
74.1 Cuantos mm desviada LMDI
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
74.2 Hacia donde desviada LMDI
-
Derecha
Izquierda
75. Morfología de arco superior
Ovoidal
Triangular
Cuadrado
75.1 Morfología de arco inferior
Ovoidal
Triangular
Cuadrado
76. Mordida cruzada anterior
No Presenta
Si Presenta
76.1 Donde presenta mordida cruzada anterior
77. Mordida cruzada posterior
No Presenta
Si Presenta
77.1 Donde presenta mordida cruzada posterior
78.Mordida cruzada post hacia palatino (llenar si presenta)
No Presenta
Si Presenta
78.1 Diente 17 MCPP
78.2 Diente 16 MCPP
78.3 Diente 15 MCPP
78.4 Diente 14 MCPP
78.5 Diente 24 MCPP
78.6 Diente 25 MCPP
78.7 Diente 26 MCPP
78.8 Diente 27 MCPP
79.Mordida cruzada post hacia vertibular (llenar si presenta)
No Presenta
Si Presenta
79.1 Diente 17 MCPV
79.2 Diente 16 MCPV
79.3 Diente 15 MCPV
79.4 Diente 14 MCPV
79.5 Diente 24 MCPV
79.6 Diente 25 MCPV
79.7 Diente 26 MCPV
79.8 Diente 27 MCPV
80. Profundidad curva de spee derecha
0
1
2
3
4
5
80.1 Profundidad curva de spee izquierda
0
1
2
3
4
5
81. Mordida abierta anterior (medir cada diente si es > a 0mm)
No Presenta
Si Presenta
81.1 Diente 13 MAA
81.2 Diente 12 MAA
81.3 Diente 11 MAA
81.4 Diente 21 MAA
81.5 Diente 22 MAA
81.6 Diente 23 MAA
82. Mordida abierta posterior (medir cada diente si es > a 0mm)
No Presenta
Si Presenta
82.1 Diente 17 MAP
82.2 Diente 16 MAP
82.3 Diente 15 MAP
82.4 Diente 14 MAP
82.5 Diente 24 MAP
82.6 Diente 25 MAP
82.7 Diente 26 MAP
82.8 Diente 27 MAP
83. Dientes ausentes
83.1 Dientes en erupción
84. Apiñamiento 1er cuadrante
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
84.1 Apiñamiento 2do cuadrante
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
84.2 Apiñamiento 3er cuadrante
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
84.3 Apiñamiento 4to cuadrante
0 mm
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
10 mm
11 mm
12 mm
13 mm
14 mm
15 mm
85. Presenta espaciamiento maxilar superior
No Presenta
Si Presenta
85.1 Donde presenta espaciamiento superior
85.2 Cuantos dts presentan espaciamiento
86. Presenta espaciamiento maxilar inferior
No Presenta
Si Presenta
86.1 Donde presenta espaciamiento inferior
86.2 Cuantos dts presentan espaciamiento
87. Presenta espaciamiento entre incisivos centrales superiores
No Presenta
Si Presenta
87.1 Cuanto espaciamiento (en mm)
88. Presenta transposición dental
No Presenta
Si Presenta
88.1 Donde presenta transposición
88.2 Cuantos presentan transposición
89. Presenta microdoncia
No Presenta
Si Presenta
89.1 Donde presenta microdoncia
89.2 Cuantos presentan microdoncia
90. Perimetro de arco superior
No Aplica
Si Aplica
90.1 Por que no aplica PAS
90.2 Medida (mm) PAS
91. Perimetro de arco inferior
No Aplica
Si Aplica
91.1 Por que no aplica PAI
91.2 Medida (mm) PAI
92. Distancia Intermolar sup
92.1 Distancia Intercanina sup
92.2 Distancia Intermolar inf
92.3 Distancia Intercanina inf
93. Ancho mesodistal maxilar superior (diligenciar cada uno en mm)
93.1 Diente 16 AMDS
93.2 Diente 15 AMDS
93.3 Diente 14 AMDS
93.4 Diente 13 AMDS
93.5 Diente 12 AMDS
93.6 Diente 11 AMDS
93.7 Diente 21 AMDS
93.8 Diente 22 AMDS
93.9 Diente 23 AMDS
93.10 Diente 24 AMDS
93.11 Diente 25 AMDS
93.12 Diente 26 AMDS
94. Ancho mesodistal maxilar inferior (diligenciar cada uno en mm)
94.1 Diente 36 AMDI
94.2 Diente 35 AMDI
94.3 Diente 34 AMDI
94.4 Diente 33 AMDI
94.5 Diente 32 AMDI
94.6 Diente 31 AMDI
94.7 Diente 41 AMDI
94.8 Diente 42 AMDI
94.9 Diente 43 AMDI
94.10 Diente 44 AMDI
94.11 Diente 45 AMDI
94.12 Diente 46 AMDI
95. Biotipo periodontal
Grueso
Delgado
96. Agrandamiento gingival
No Presenta
Si Presenta
96.1 Donde presenta agrandamiento gingival
97. Recesión gingival
No Presenta
Si Presenta
97.1 Donde presenta recesión gingival
98. Capuchon pericoronario
No Presenta
Si Presenta
98.1 Donde presenta capuchon pericoronario
99. Triangulos negros
No Presenta
Si Presenta
99.1 Donde presenta triangulos negros
100. Defectos del esmalte
No Presenta
Si Presenta
100.1 Cual defecto presenta
100.2 En que dientes
101. Anmalia de morfologia dental
No Presenta
Si Presenta
101.1 Cual anomalia
101.2 Cuantos dientes
102. Requiere nivelacion de punto cenit
No Requiere
Si Requiere
102.1 Donde requiere la nivelación de punto cenit
103. Requiere reconstruccion de bordes incisales
No Requiere
Si Requiere
103.1 Donde requiere reconstruccion de bordes incisales
104. Espacios que requieran rehabilitacion oral
No Requiere
Si Requiere
104.1 Donde requiere rehabilitacion oral
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